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大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案
作者:不详  来源:转载  发布时间:2014-7-31 17:05:23  
竹府办〔2014〕64号

大竹县人民政府办公室
关于印发大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
 
各乡镇人民政府,县级有关部门:
   《大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经县政府研究同意,现印发你们,请遵照执行。

                               大竹县人民政府办公室
                                  2014年7月15日       
 
大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案
 
    按照《达州市卫生局达州市财政局关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(达市卫发〔2014〕3号)要求,现结合实际,制定《大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案》。
    一、基金筹集和分配
    (一)筹资标准。2014年我县新农合筹资标准为390元/人,其中政府补助320元/人,个人缴费70元/人。
    (二)基金分配。2014年筹集基金与历年结余统筹基金全部纳入2014年统筹基金预算,其使用范围划分为风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金、大病医疗保险基金四个部分。
    1.风险基金。累计风险基金总规模控制在2014年筹集基金总额的10%,用于弥补统筹基金非正常超支造成的基金临时周转困难。
    2.门诊统筹基金。按2014年筹资总额扣除风险基金后的25%分配,用于普通门诊费用、门诊诊疗费和特殊病种门诊费用的补偿。
    3.住院统筹基金。按2014年统筹基金预算,扣除风险基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金后为住院统筹基金,用于住院费用的补偿。
    4.大病医疗保险基金。按照《四川省政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发〔2014〕22号)及四川省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》(川发改社会〔2013〕302号)等有关文件执行。
    二、门诊统筹补偿
    (一)普通门诊补偿
    1.补偿范围。参合农民在定点的本乡镇卫生院和本村卫生站就诊发生的普通门诊费用。
    2.补偿标准。不设起付线,补偿比例为70%。以个人为单位,一年累计封顶70元/人·年,家庭成员间可以互用。
    3.补偿程序。参合农民在定点医疗机构就诊后,凭《合作医疗证》、户口簿或身份证、定点医疗机构的门诊发票及处方,到户籍所在地乡镇卫生院报账。普通门诊补偿必须在2014年12月20日前完成,过期不再补偿。
    (二)门诊诊疗费用补偿
    1.补偿范围。参合农民在县内定点乡镇卫生院、村卫生站发生的门诊一般诊疗费用和县内实行县级公立医院改革后门诊急诊诊查费上调部分。
     2.补偿标准。乡镇卫生院10元/人次;村卫生站4.5元/人次;实行改革的县级公立医院6元/人次。每人每天最多只能补偿1次门诊。
    3.补偿程序。一般诊疗费补偿实行“总额预算、乡镇管理、据实报账、超支自负”的办法。县新农合服务中心根据各乡镇卫生院和村卫生站的实际情况进行总额预算(各乡镇预算总额另文下发),超出预算的,由各乡镇卫生院自行负责,县新农合服务中心不予支付。乡镇卫生院负责管理辖区内村卫生站的一般诊疗费补偿。实行改革的县级公立医院按实际门诊量补偿。
    (三)特殊病种门诊补偿
    1.补偿病种。乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、甲状腺癌等恶性肿瘤、尿毒症、白血病、肺结核(各级结防所归口治疗病人)、肝硬化(失代偿期)、糖尿病、精神病、慢性风心病、脑血管意外康复期、2级以上高血压(伴靶器官损害)。
    2.补偿范围。在定点医疗机构(含定点药店)发生的针对所患疾病必须使用的门诊费用,并符合《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《达州市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围(试行)》和《大竹县新型农村合作医疗服务项目目录》。
    3.认定程序。患有特殊病种的参合农民,持1寸近期彩色照片3张、居民身份证、合作医疗证,到县新农合服务中心指定医疗机构检查。由检查的医疗机构填写《大竹县新型农村合作医疗特殊病种审批表》一式两份,将相关检查报告单附后,经所检查医疗机构审查确认后填写、发放特殊病种确认证。各经办医疗机构定期将特殊病种鉴定资料交县新农合服务中心复核、备案、存档。补偿时间从检查确诊之日起计算。
    其中,精神病由达州市民康医院大竹分院和大竹康宁门诊部检查;肺结核由大竹县结防所检查;2级以上高血压(伴靶器官损害)先由户籍所在地乡镇卫生院指定1名医生初审、院长签字并加盖公章后,再由大竹县人民医院或大竹县中医院指定的医生复审;尿毒症、恶性肿瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性风心病、脑血管意外康复期7种疾病由大竹县人民医院或大竹县中医院检查。
    4.补偿标准。不设起付线,补偿比例为70%。其中,2级以上高血压(伴靶器官损害)、精神病、糖尿病3种疾病每个病种补偿总额不超过600元/人·年;肺结核、肝硬化、慢性风心病、脑血管意外康复期4种疾病每个病种补偿总额不超过1000元/人·年;白血病、尿毒症(限门诊透析、肾移植术后抗排斥反应治疗费用以外的门诊费用)、恶性肿瘤(限门诊放疗、化疗以外的门诊费用)3种疾病每个病种补偿总额不超过3000元/人·年。尿毒症(限门诊透析、肾移植术后抗排斥反应治疗费用)、恶性肿瘤(限门诊放疗、化疗费用)不设起付线,按治疗医院的住院补偿比例补偿。
    参合患者患有两种或两种以上特殊病种的,只按补偿标准最高的一种疾病补偿。
    5.补偿程序。肺结核由大竹县结防所负责补偿,在大竹县人民医院门诊透析的尿毒症由大竹县人民医院负责补偿,在新农合定点药店购药由定点药店负责补偿,其余由户籍所在地各乡镇卫生院合医办补偿。特殊病种的门诊补偿必须在2014年12月20日前完成,过期不再补偿。
    其中,精神病补偿需提供精神病专科医院的门诊发票及处方;肺结核补偿需提供各级结防所门诊发票及处方;其他特殊病种补偿需提供定点医疗机构(县外定点医疗机构必须是二级或二级以上的公立医疗机构)或定点药店的门诊发票及处方。未定点的村卫生站的门诊发票不纳入特殊病种门诊补偿范围。
    6.特殊病种年审。特殊病种实行年审,除肺结核由大竹县结防所负责年审外,各乡镇新农合办应在2014年底前完成次年特殊病种证的年审工作。对未参合或已治愈或已死亡的特殊病种病人,应注销其《特殊病种确认证》,并将《特殊病种确认证》交回县新农合服务中心。
    三、住院补偿
    (一)补偿范围
    1.药品费:按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》(川卫办发〔2012〕725号)规定执行,进口药品不予报销。
    2.诊疗项目:按照《大竹县新型农村合作医疗服务项目目录》规定执行。同时,实行大额费用控制。单项目收费在2000元以下的全部纳入可报销范围,2000元—5000元的自付20%(含2000元),5000元以上的自付30%(含5000元)。
    3.医用材料:单品种在200元以下的全部纳入可报销范围,200元—1000元的自付20%(含200元),1000元—2500元的自付40%(含1000元),2500元以上(含2500元)的均以1500元纳入可报销范围,进口材料不予报销。
    4.《达州市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围(试行)》(达市卫发〔2014〕3号)(见附件)
    (二)补偿标准
医疗机构 起付线 补偿比例
达州市内定点一般乡(镇)卫生院(一级医院) 150元 85%
达州市内定点中心卫生院(一级医院) 200元 85%
达州市内县级定点医疗机构(二级医院) 500元 75%
达州市内市级定点医疗机构(三级医院) 800元 65%
达州市外省内定点医疗机构 1100元 55%
四川省外定点医疗机构 1300元 50%
非定点医疗机构 1500元 40%
达州市内定点一般乡(镇)卫生院(一级医院) 150元 85%
    (三)补偿程序
    在县内定点医疗机构住院的,除意外伤害外均实行“出院即报,即报即兑”;在县外定点医疗机构住院的回户籍所在地乡镇卫生院报账,参合农民报账时需提交《合作医疗证》、户口簿、身份证、住院发票、费用清单和出院证。在县外住院(直接与大竹县新农合服务中心签订协议的医疗机构除外)的,需提供《新型农村合作医疗转院登记表》或务工证明或居住证明或其它证明。非定点医疗机构还需提供当地新农合管理部门的定点证明。
    (四)其它补偿
    1.住院分娩补偿。正常产住院分娩孕产妇实行定额补偿,最高补偿额不超过600元。剖宫分娩按住院补偿标准给予补偿。享受农村孕产妇专项补助项目的,先执行专项补助,剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。新农合报账金额加上专项补助金额不得超过发票总金额。
    2.重大疾病保障。按四川省卫生厅等部门《关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)的通知》(川卫办发〔2013〕7号)和市上有关文件要求执行。县级定点医疗机构必须严格执行临床路径,按照收费标准进行收费,不得随意增加收费标准,超出收费标准的病例数不得超过本院救治的重大疾病病例数的15%,如不按照有关规定执行者,将取消其重大疾病定点救治资格。
   3.意外伤害住院补偿。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害,如参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的,则应纳入补偿范围,符合补偿范围的外伤在同级补偿标准的基础上降低10个百分点。意外伤害补偿应在患者户籍所在村(居)委会办公地点公示10天,公示无异议并经调查确认后方可补偿。对不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院费用不能报销。普通外伤由乡镇新型农村合作医疗办公室审签,报县新农合服务中心备案,若抽查发现弄虚作假者,按基金损失的5倍给予扣款。
    对首诊在协议管理医疗机构住院的,医疗机构合医办应第一时间核实并做出是否属于新农合报销范围。对证明不实造成骗保的,首诊医疗机构须承担等额的经济责任。
    4.支持中医药发展。参合农民住院使用《四川省新型农村合作医疗用药目录》内的中药饮片,补偿比例提高到100%;属于补偿范围内的中医适宜技术项目,补偿比例上调5个百分点;参合农民在大竹县中医院住院的起付线下调50元。
    (五)最高支付限额及最低支付标准
    最高支付限额全年累计计算,包括门诊统筹补偿、住院补偿,最高支付限额每人每年为12万元。在不超过最高补偿限额的前提下实际补偿比例不低于总费用的20%,非定点医疗机构的住院报账不实行最低支付标准。
    说明:1.定点医疗机构是指所有国家举办的公立医疗机构和大竹县新农合服务中心定点的民营医疗机构。与大竹县新农合服务中心签订服务协议的医疗机构,按所签订协议规定的相应等级标准报账。2.非定点医疗机构是指由县外的当地新农合管理部门定点的民营医疗机构。当地新农合管理部门未定点的民营医疗机构不予报销。3.市内公立医疗机构实行同等级互认。4.根据《达州市人民政府关于进一步做好精神病患者救助管理工作的通知》(达市府发〔2010〕30号)规定,达州市民康医院执行县级定点医疗机构补偿标准。5.参合农民参加了商业医疗保险的,必须先到保险公司办理理赔,然后凭相关报账资料的复印件(须保险公司在复印件加盖鲜章)和保险公司结报单据到新农合报账。新农合按扣除保险公司理赔金额后的剩余部分医疗费用,不再扣除起付线,乘以医院住院补偿比例予以报销,但不得超过按没有参加商业医疗保险报账方式报出的费用总额。6.参合农民报账时所提供的资料必须是原件(参加了商业保险的除外)。
    四、转外就医管理
    加强转外就医管理,合理引导和分流病人,控制外转医疗费用支出,严禁采用不正当手段收治病员,实行逐级转诊转院登记制。参合农民首诊可自主选择县内定点医疗机构,确因病情需要转院的,实行逐级转院。由经治医生填写《新型农村合作医疗转院登记表》报单位负责人批准后,方可转往上一级医院;因病情需要确需转往县外上一级医院的,县新农合服务中心委托大竹县人民医院、大竹县中医院、大竹县妇幼保健院和达州市民康医院办理转院手续,由办理医院填写《新型农村合作医疗转院登记表》报单位负责人批准后,方可转往上一级医院。危重病人可先行转院,但须在7个工作日内补办转院手续。报账时需提供《新型农村合作医疗转院登记表》。
    参合农民未办理相关手续而自行转院的,按所治疗医院的补偿标准下降10个百分点报账。
    五、定点医疗机构管理
    (一)强化定点医疗机构监管。县卫生局和县新农合服务中心要加强对新农合定点医疗机构的监管,强化协议管理,建立健全定点医疗机构监督、违规处罚机制,对违反新农合政策的医师,给予限期整改,并在其医疗机构公示,整改期间如其诊治了新农合病人,产生的费用一律由定点医疗机构自行承担,县新农合服务中心不予支付。县监察局要加强对新农合工作的监管,各地各部门要加强对新农合工作的支持和配合,确保新农合基金的安全。
    (二)严格控制报销范围外医疗费用。各级定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目》和《达州市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围(试行)》的规定,严格控制报销范围外的医药费用。如确需使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时,要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。要严格控制价格昂贵药品和耗材的使用,县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%,超出部分由医院自行承担。
    (三)规范医疗行为,严格控制费用。定点医疗机构要规范医疗行为,做到合理诊疗、合理检查、合理用药,严格按卫生行政主管部门审批的执业范围行医,超出执业范围造成的医疗费用新农合不予支付。理疗项目(包括牵引、电针、针灸、推拿等治疗)每日总费用县级医疗机构(县人民医院、县中医院)不超过80元、民营医院及乡镇卫生院不超过70元,连续使用不超过15天。中药饮片按每天不超过40元的费用纳入报销范围。
    (四)加强新农合信息化管理。县内各定点医疗机构,必须坚持实时传输新农合信息和数据,凡24小时内未传输到新农合系统的费用,一律不予认可。如遇非人为因素而不能实时传输的,需书面向新农合服务中心申报并说明情况。
    (五)全面推行支付制度改革。单病种限额付费按照《大竹县新型农村合作医疗服务中心关于单病种限额付费的通知》(竹合医〔2013〕11号)执行(如有新的单病种,将另文下发);完善总额预算制,对精神病患者住院实行按床日付费方式,达州市民康医院每人每日不超过100元,大竹康宁门诊部每人每日不超过80元。
    (六)加大违规处理力度。对各定点医疗机构实行不定期检查,对医疗机构出现的医疗费用增长不正常、增长过快、住院信息资料异常等情况将组织专家进行审核,对各种违规行为将按基金损失的5倍给予扣款,情节严重的取消定点资格并移交有关部门处理。
    六、积极探索支付形式改革
    为切实做到便民、惠民,改革补偿费用支付形式,特殊病种药店购药实行“即购即报”,县内住院病人试行只缴自付部分,县外住院试行将补偿费用直接拨付至参合农民银行卡上,杜绝骗取基金行为发生,确保基金安全。
    县内定点医疗机构每月与县新农合服务中心结算医疗费用补偿款。资金周转困难的乡镇卫生院可以申请预拨资金,专项用于参合农民医药费用补偿。
    七、本方案自2014年6月1日起执行,新方案出台后本方案自行废止。

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